Datos generales del Paciente
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha Nacimiento
Género
Masculino
Femenino
Estado Cívil
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Email
Preferencia religiosa
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Si tiene alguna alergia anótela aqui separadas por comas(,)
Domicilio y familiares
Calle
Número exterior
Número interior
Colonia
CP
Teléfono
Ciudad
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Nombre del padre del paciente
Nombre de la madre del paciente
Contacto de emergencia
Nombre del contacto
Parentesco
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Domicilio
Teléfono
Responsable de la cuenta
Nombre del responsable
Parentesco
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Domicilio
Teléfono
Lugar de Trabajo
Médico y Habitación
Médico
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OTRO
Habitación (Sujeta a disponibilidad)
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Nombre
Cédula
Especialidad
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